Παραλήπτης της δήλωσης: Επιτροπή Ελέγχου Δήλωσης Περιουσιακής Κατάστασης (άρθρο 3 παρ. 2 του ν. 3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α'), όπως τροποποιήθηκε με την παρ. 3 του άρθ. 4 του ν. 3327/2005 (ΦΕΚ 70/Α’)

1. Στοιχεία του υπόχρεου

ΑΦΜ  021411404            Αρμόδια ΔΟΥ  ΧΑΛΚΙΔΑΣ                         
Επώνυμο  ΒΕΛΕΝΤΖΑΣ  κύριο όνομα ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ  όνομα πατέρα ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ                             
ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση  ΔΗΜΑΡΧΟΣ ΕΡΕΤΡΙΑΣ
επάγγελμα  Απόστρατος Συνταξιούχος διεύθυνση επαγγέλματος ΑΡΧΑΙΟΥ ΘΕΑΤΡΟΥ 1 ΕΡΕΤΡΙΑ   Τ.Κ.: 34008  τηλ 22293-50101                                                   
Διεύθυνση κατοικίας  ΠΑΝ.ΚΑΚΑΤΣΟΥ 17   ΑΜΑΡΥΝΘΟΣ    ΤΚ 34006          τηλ
Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά  01/01/2011    

2. Στοιχεία του ή της συζύγου

ΑΦΜ  114591577             Αρμόδια ΔΟΥ ΧΑΛΚΙΔΑΣ                          
Επώνυμο ΒΕΛΕΝΤΖΑ     Κύριο όνομα ΜΑΡΙΑ     όνομα πατέρα ΙΩΑΝΝΗΣ                                 
ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση    
επάγγελμα    διεύθυνση επαγγέλματος    τηλ    

3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιώ

3.1 Επώνυμο ΒΕΛΕΝΤΖΑΣ       κύριο όνομα ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ   έτος γεννήσεως1990

4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών)

4.1 Επώνυμο ΒΕΛΕΝΤΖΑ    κύριο όνομα ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ
4.2 Επώνυμο ΒΕΛΕΝΤΖΑΣ  κύριο όνομα ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ
4.3 Επώνυμο ΒΕΛΕΝΤΖΑ    κύριο όνομα ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ
4.4 Επώνυμο ΑΓΓΕΛΗΣ       κύριο όνομα ΙΩΑΝΝΗΣ
4.5 Επώνυμο ΑΓΓΕΛΗ         κύριο όνομα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ
4.6 Επώνυμο ΒΕΛΕΝΤΖΑΣ  κύριο όνομα ΙΩΑΝΝΗΣ                  
4.7 Επώνυμο ΑΓΓΕΛΗ         κύριο όνομα ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ
4.8 Επώνυμο ΑΓΓΕΛΗΣ       κύριο όνομα ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ